Хирургическая анатомия молочной железы
Рассмотрим, какова хирургическая анатомия молочной железы. Молочная железа – это парный орган, функционально относящийся к женской репродуктивной системе. Эстетически идеальная молочная железа имеет форму конуса или полушария, основание которого лежит на грудной стенке. Наиболее выступающей ее частью является сосок. Нормально развитые молочные железы располагаются на уровне III – VI межреберий или, реже, нижним краем достигают VII ребра. Каждая железа находится между срединной и передней подмышечной линиями соответствующей стороны.
Естественные контуры женской груди сформированы грудной стенкой и собственно молочной железой. Малая и большая грудные мышцы, лежащие на передней поверхности грудной клетки, своей толщиной создают объем грудной стенки и в определенной мере обусловливают контуры молочной железы. За счет компонентов грудной стенки формируются и внешние ориентиры МЖ.
Хирургическая анатомия молочной железы. Компоненты, определяющие форму молочной железы: 1 – верхний свод в подключичной области, 2 – медиальный контур, 3 – субмаммарная складка, 4 – объемный выступ латеральной части железы, 5 – передняя подмышечная борозда, 6 – проекция (выступ), 7 – положение сосково-ареолярного комплекса
В центре железы расположен сосок, окруженный ареолой – относительно плотной областью пигментированной кожи, содержащей многочисленные выступы – бугорки Монтгомери. Ареола обычно несколько возвышается над окружающими тканями, при этом сосок выдается вперед на 3 – 7 мм. При естественной форме молочной железы расположение сосков всегда выше субмаммарной складки на 1 – 2 см. От срединной линии сосок находится кнаружи на расстоянии 9 – 10 см. Аналогичный промежуток должен быть между соском и средней подмышечной линией. Дистанция от соска до субмаммарной складки 7 – 8 см. Промежуток между сосками обычно составляет 20 – 21 см, диаметр ареол 3 – 4 см, диаметр соска 6 – 8 мм, расстояние между яремной вырезкой и соском 17 – 18 см. В норме соски обращены во взаимно противоположные стороны, что обусловлено выпуклой формой грудной клетки.
В состав молочной железы входят паренхима, состоящая из 15 – 20 долек, а также разделяющие ее соединительная и жировая ткани. Ткань молочной железы может находиться за пределами ее видимых контуров с формированием «отрогов» – подмышечного, ключичного, грудинного.
Ткань молочной железы как бы заключена в «футляр», образованный передним и задним листками поверхностной фасции груди. Эти листки охватывают железу и от них отходят в глубь последней перегородки, разделяющие железу на дольки. Подобный «связочный» аппарат представляет собой поверхностную фасциальную систему (superficial fascial system – SFS) молочной железы и отвечает за поддержание ее конической формы.
Двумя перпендикулярными линиями (вертикальной и горизонтальной), проходящими через сосок, молочную железу условно делят на четыре квадранта – верхний и нижний внутренние, а также верхний и нижний наружные. Часть молочной железы, расположенная под сосково-ареолярным комплексом, называется центральной.
Хирургическая анатомия молочной железы. Анатомические области молочной железы: 1 – сосок, 2 – ареола, 3, 4 – верхний и нижний внутренние квадранты, 5, 6 – верхний и нижний наружные квадранты с протоками, 7 – подмышечный «отрог» молочной железы
1. Внутренняя грудная артерия, отдающая перфорантные артерии, которые выходят в III – V межреберьях и образуют медиальную зону кровоснабжения (60%).
2. Латеральная грудная артерия из подмышечной артерии образует верхне-латеральную зону кровоснабжения (30%).
3. Ill – V задние межреберные артерии, отдающие перфоранты к молочной железе, формируют нижне-латеральную зону кровоснабжения (10%).
Артериальное кровоснабжение молочной железы
Прямые кожные чресфасциальные перфоранты радиально выходят из глубины в зонах западаний контуров (аксиллярная, межгрудная зоны и субмаммарная складка), а их конечные кожные ветви концентрически сближаются в зоне сосково-ареолярного комплекса (САК). В кровоснабжении САК участвуют сосуды, идущие в подкожном и более глубоких слоях из систем внутренней грудной и межреберных артерий, которые анастомозируют под ареолой. Кожа молочной железы кровоснабжается из дермального и субдермального сплетений.
Кровоснабжение молочной железы
Венозный отток из молочной железы представлен двумя системами: поверхностной и глубокой. Поверхностная сеть, образуя подкожное сплетение, несет отток в бассейн внутригрудных и верхних шейных вен. Глубокая сеть впадает в систему межреберных вен из медиальных отделов молочной железы. Латеральные отделы дренированы ветвями подмышечной вены.
Венозный отток от молочной железы
Лимфатическая система молочной железы состоит из поверхностной и глубокой сетей. Глубокая сеть начинается с капилляров долек. Эти капилляры идут параллельно протокам к ареоле, где сливаются и вместе с поверхностной сетью образуют подареолярное сплетение, через которое проходит большая часть лимфы. От субареолярного сплетения отходят от двух до четырех лимфатических сосудов, которые проходят к наружному краю молочной железы. Сливаясь в два основных ствола, они затем проходят у края большой грудной мышцы к подмышечным лимфатическим узлам. Поверхностная сеть широко анастомозирует с подкожной и кожной лимфатической сетью грудной и брюшной стенок.
Региональные лимфатические узлы молочной железы формируют три группы:
1. Подмышечные (ипсилатеральные): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подмышечной вены и ее притоков, – подразделяются на следующие уровни:
• уровень I (нижние подмышечные) – лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к наружной боковой границе малой грудной мышцы,
• уровень II (средние подмышечные) – лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы, и интерпекторальные (лимфатические узлы Ротгера),
• уровень III (апикальные подмышечные) – лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к внутреннему краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные.
2. Парастернальные (ипсилатеральные) – лимфатические узлы, расположенные в межреберных промежутках между грудиной и внутригрудной фасцией.
Надключичные (ипсилатеральные) – лимфатические узлы, расположенные в надключичной ямке и находящиеся в треугольнике, образованном подъязычно-лопаточной мышцей (латерально), внутренней яремной веной (медиально), ключицей и подключичной веной в основании.
Региональные лимфатические узлы молочной железы
Иннервация молочной железы осуществляется чувствительными и симпатическими нервами. Чувствительная иннервация верхней части молочной железы происходит за счет надключичных ветвей III и IV корешков затылочного сплетения. Чувствительная иннервация остальных отделов молочной железы осуществляется за счет кожных ветвей II – VII межреберных нервов. Сосок иннервируется наружным кожным нервом и ветвью IV межреберного нерва. Этот нерв входит в железу на задней поверхности приблизительно в 1,5 – 2 см от ее наружного края. Точкой выхода нерва является пересечение наружного края большой грудной мышцы с IV межреберьем. На левой железе это соответствует 4 часам, на правой – 8 часам циферблата. Залегание нерва идет на одной глубине на половине пути к ареоле, а затем более поверхностно. Симпатические нервы осуществляют b-адренэргическую стимуляцию. Они идут к сосково-ареолярному комплексу вдоль сосудов и отвечают за сокращение гладкой мускулатуры соска и его кровеносных сосудов.
Иннервация молочной железы