Приоритеты закрытия ожоговых ран
Рассмотрим, каковы приоритеты закрытия ожоговых ран. Существует ряд приоритетных зон для закрытия при обширных ожогах, которые обусловлены, в первую очередь, необходимостью сохранения функции данной области и эстетическим компонентом :
Приоритеты закрытия ожоговых ран. Схема зон приоритетного закрытия при глубоких ожогах: 1 – веки, внутренняя и наружная поверхность подмышечной впадины, 2 – передняя поверхность шеи, передняя и задняя поверхности плеча, передняя и задняя поверхности области локтя, передняя и внутренняя поверхности предплечья, тыльная поверхность кисти, паховая область, передне-внутренняя поверхность бедер, передняя и задняя поверхности коленного сустава, передне-внутренняя поверхность голени, передняя и задняя поверхности голеностопного сустава, 3 – щеки, наружно-задняя поверхность предплечья, низ живота, задне-наружная поверхность голени, 4 – лоб, подбородок, передняя поверхность плечевых суставов, дельтовидная область, передняя поверхность грудной стенки, живот до нижней трети, а также ягодицы, промежность, передне-наружная и задняя поверхности бедра, 5 – скальп, задняя поверхность шеи, задняя поверхность области груди, поясничная область, 6 – ладонная поверхность кисти, подошвенная поверхность стопы
В последние годы при оперативном лечении обширных ожогов широкую известность приобрели методы восстановления кожных покровов с применением культивированных клеток кожи – кератиноцитов и фибробластов.
Оригинальный способ, основанный на сочетании активного хирургического лечения ожогов с использованием культивированных фибробластов человека, разработан в Институте хирургии им. А. В. Вишневского. Благодаря созданию оптимальных условий для эпителизации и приживления трансплантатов при оперативном лечении глубоких ожогов сокращаются сроки восстановления кожных покровов, особенно при обширных глубоких ожогах, когда имеется дефицит донорских ресурсов. Это обусловлено тем, что данные методы позволяют использовать перфорацию трансплантатов 1:4, 1:6, уменьшается опасность развития септических и токсических осложнений, снижается риск формирования грубых рубцов. Суть метода заключается в стимулировании пролиферации эпидермоцитов, сохранившихся в ране, и применении сетчатых трансплантатов с ускоренным приживлением последних за счет быстрой эпителизации перфоративных ячеек. Данная методика может использоваться при лечении гранулирующих ран, после ранних некрэктомий, для защиты и лечения донорских мест путем трансплантации аллофибробластоклеточных пластов на раневую поверхность сразу после взятия кожного лоскута, что приводит к сокращению сроков заживления донорских ран. Тем самым снижаются и сроки пребывания больного в стационаре. Однако широкого применения в практическом здравоохранении эта методика не нашла, т. к. культура фибробластов, отвечающая всем требованиям, может быть получена только в специализированных современно оснащенных лабораториях (Москва, С.-Петербург, Нижний Новгород, Екатеринбург).
Приоритеты закрытия ожоговых ран. В 50-х годах XX столетия за рубежом появились работы по использованию клеток эпидермиса при лечении ран, а в 1975 году разработана и с успехом стала применяться при лечении обожженных технология культивирования кератиноцитов. Посредством пересадки выращенных клеточных пластов можно быстро восстановить кожный покров большой площади при обширных ожогах, когда имеет место дефицит донорских ресурсов.
Использование быстрорастущих трансплантатов выращенных эпидермальных клеток для постоянного покрытия раны спасает жизнь многим больным с ожогами, обеспечивая раннее и постоянное закрытие иссеченной раны. На практике при поступлении пациента берут небольшой кусок биопсии нормальной кожи и отсылают в лабораторию. Иссечение и временное покрытие выполняют по мере того, как позволяет состояние больного. В лаборатории биопсию трипсинизируют и разлагают на слои фибробластов в измененной среде. К третьей неделе происходит 10 000-кратное увеличение количества клеток, при этом клетки располагаются в 3 – 4 ряда и плотно связаны с донорским трансплантатом, который затем подкрепляют салфеткой с вазелином для простоты обращения и наложения. После наложения клеток на рану на них накладывают повязку с раствором на 12 – 15 дней до того, как убирается салфетка с вазелином. Клетки «приживают» точно так же и имеют такую же прочность, как и расщепленные трансплантаты.
Хороших и обнадеживающих результатов для восстановления кожного покрова при глубоких ожогах добились ученые в НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского и Института биологии развития им. Н. К. Кольцова РАН, применяя живой эквивалент кожи, функциональные и структурные характеристики которого несравнимо ближе к нормальной коже. Предложен и разработан метод, основанный на использовании отечественных реактивов, не требующий специальных клинических условий и позволяющий сокращать сроки подготовки трансплантатов. Внедрение метода показало высокую эффективность культивирования и трансплантации эпидермальных клеток при лечении глубоких ожогов.
В Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов имени В. И. Шумакова ведется работа в рамках программы «Клеточная технология – медицине» по заданию Российского здравоохранения по трансплантации фибробластоподобных мезенхимальных стромальных клеток из алло- и аутогенного костного мозга для повышения эффективности лечения ожоговых ран и ускоренной реабилитации ожоговых больных. Ускорение темпа заживления ожоговых ран под влиянием трансплантированных клеток достигается за счет ослабления выраженности деструктивно-воспалительной фазы раневого процесса и активизации пролиферативно-репаративной фазы. Это сопровождается более быстрым темпом разрастания сосудистой сети и формирования грануляционной ткани, а также активацией краевой эпителизации. Однако этот метод является дорогостоящим и требует дальнейшего изучения.